【 诊断要点 】流行病学:注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病,流行高峰在亚热带为冬春季。临床表现:潜伏期10天(6~18天)(1) 临床经过前驱期:2~4日,发热,一般在39℃左右,伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2~3日可见到麻疹粘膜斑(Koplik's Spots)。出疹期:3~5天,多于发热后第4~5天出疹,初见于耳后、发际,逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延,2~3日遍布全身。为暗红色斑丘疹,充血性皮疹。此期体温持续升高,全身中毒症状加剧。恢复期:2~3天,皮疹出齐出透,体温随之下降,1~2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退,遗留褐色的色素沉着,伴糠麸样脱屑。 (2) 临床类型:除上述典型麻疹外,尚有:轻型麻疹:病情较轻,病程短,皮疹散在稀疏。中毒性麻疹:中毒症状重,高热,大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退,伴气促,心率快,发绀,循环或心力衰竭,昏迷,抽搐。出血性麻疹:少见,皮疹为出血性,伴高热等全身严重中毒症状。 (3) 并发症:常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。实验室检查血象:白细胞总数减低或正常。鼻咽部涂片或尿沉渣染色:找多核巨细胞,对诊断有重要参考价值。血清学检查:血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法;血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。【 鉴别诊断 】 本病应与常见出疹性疾病进行鉴别,主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物疹、过敏性皮疹等。 【 治疗原则 】一般处理及对症治疗隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁,多饮水,给予易消化和营养丰富饮食。高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷,烦躁不安可给少量镇静剂。体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2~0.6ml/kg,肌注,q.d,共2~3日。并发症的治疗肺炎:治疗同一般肺炎。喉炎:蒸气吸入,呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物,喉梗阻严重者及早考虑气管切开。心血管功能不全:应及时使用快速洋地黄药物,同时应用速尿等利尿剂。脑炎:基本同乙型脑炎。 【 疗效标准 】 皮疹消退、体温正常3天以上,症状消失可予出院,有并发症应待症状基本消失,方可出院。 【 预 防 】对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日,伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日;流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离,以减少传播和继发院内感染。
隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(综述)隐球菌病在全球范围内每年约有一百万的新发感染病例,在撒哈拉沙漠以南的非洲地区,位居死亡率的第四位,每年约有 60 万人死于此病。播散性隐球菌病,在津巴布韦,是脑膜炎的首要病因;在马拉维,占脑膜炎病例的 40%。隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。新型隐球菌按血清学分类可分为 5 型:A、B、C、D 及 A/D ,其中血清型 B 和 C 即为格特隐球菌,A 为新型隐球菌 grubii 变异型(C. neoformans var. grubii),D 为新生变种(C. neoformans var. neoformans)。根据分子序列分析,新型隐球菌和格特隐球菌为两个不同的变种。每个变种可进一步分为 4 个主要的分子亚型,其生态龛各不相同(表 1)。新型隐球菌表现为全球分布,可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区,存在于尤加利树中。其它类型的隐球菌,如 albudius 隐球菌、laurentii 隐球菌和 luteolus 隐球菌等,较少在人类中致病。隐球菌病的流行病学1894 年,一名 31 岁患有播散性疾病的妇女,从其胫骨中分离出了隐球菌,从而确定隐球菌可在人类中致病。1905 年,von Hansemann 首先描述了隐球菌所致脑膜脑炎的病例。在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)流行之前,隐球菌较少引起严重的人类疾病。AIDS 的流行,导致了隐球菌病的病例迅速增长。在美国, HAART(高效抗逆转录病毒疗法)治疗时代以前,86% 的隐球菌病见于 HIV 感染患者;每年 HIV 患者的隐球菌发病率(66 例 /1000)显著高于非 HIV 患者(0.9 例 /10 万)。对于非 HIV 患者来说,发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。HAART 治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染的发生率显著降低,但在隐球菌感染的发生率在其它免疫功能不全患者中仍然较为稳定。在撒哈拉沙漠以南的非洲地区,隐球菌病是 HIV 感染患者致死的首要病因。在南非的 HIV 成人患者中,发病率为 95~ 120 例 /10 万;在 AIDS 患者 (定义为 CD4 < 200 个细胞 /mm3) 中,发病率为 14 例 / 1000。在东南亚,每年新增超过 10 万 例的隐球菌病;在亚洲,隐球菌病的疾病负担在 AIDS 患者中最大,1/3 的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。隐球菌病的宿主易感性隐球菌在环境中广泛存在,通过吸入而感染。原发性肺部感染主要见于儿童,但也有见于成人的报道。细胞介导的免疫反应对于募集和激活巨噬细胞、控制疾病十分重要,可清除潜伏感染。Th1 细胞免疫应答及其产物干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素 12、白介素 18 对降低真菌感染、防止疾病播散有着重要的作用;但 Th2 细胞免疫应答与疾病播散有关。对于免疫功能不全的宿主,潜伏感染的重新激活是继发性隐球菌病的机制。AIDS 患者,CD4+ T 细胞的减少殆尽,损害了原本可控制隐球菌感染的免疫应答功能。HIV 感染可导致 Th1 细胞因子表型转变为 以 Th2 表型为主,加剧了隐球菌病的播散。此外, HIV 可侵袭肺泡巨噬细胞,削弱了它们控制隐球菌感染的能力。隐球菌病的临床表现隐球菌病的临床表现各不相同,可表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性病变。播散性病变可见于任何器官,但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎,偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿,称为隐球菌瘤。脑膜脑炎的患者,典型表现为重度的头痛;头痛可持续数周至数月,伴有精神状态、性格的改变,发热,嗜睡和昏迷。其它中枢神经系统的症状包括脑积水(交通性和非交通性)、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。表 2 总结了美国、南非和津巴布韦三个患病人群中脑膜脑炎常见的临床表现。表 2. HIV 感染住院患者脑膜脑炎的临床表现a:局灶性神经功能缺损的体征包括颅神经麻痹、视乳头水肿、偏瘫、视盲、耳聋和截瘫。b:定义为 Glasgow 昏迷量表<13 分。c:葡萄糖 < 2.2 mmol/L (40 mg/dL)。d:白细胞≥ 20 cells/mm3e:白细胞≥ 5 cells/mm3f:脑脊液各参数的均值,白细胞计数 5/mm3(范围 0~1250,以单核细胞为主);葡萄糖水平 2.1mmol/L (0.1~5.1);蛋白水平 1.1 g/dL (范围 0.1~10.6)。撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者,临床表现常延迟性出现,疾病后期以局灶性神经功能缺损和癫痫为特征。隐球菌性脑膜炎常为求诊患者的首个艾滋病定义性疾病。头痛时最为常见的症状,多数患者存在假性脑膜炎。由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔处,梗塞了脑脊液的排出通道,因此常见颅内压增高,引起交通性脑积水。较高的脑脊液开放压与较差的临床结局相关。眼部症状也会出现,常因颅内压增高所致。患者表现为眼球运动麻痹、视乳头水肿和视力完全性丧失。眼内隐球菌病较为少见,可引起眼内炎或直接侵袭视神经。隐球菌性脑膜炎的诊断隐球菌病可经视觉评估、组织病理检查、细菌培养或查找血液、脑脊液和尿中的隐球菌抗原而诊断。隐球菌存在于血液、脑脊液和组织,为单细胞生物体,以多糖荚膜为特征。印度墨染色后显微镜寻找到该生物体,则可确诊。印度墨染色是一种传统的方法,其可将背景而非真菌荚膜染蓝,呈现特征性的“繁星之夜”表现。印度墨染色的敏感性和特异性不一,常依赖于观察者的经验,裂解的白细胞可被误认为真菌。也可培养该生物体,进而确诊。隐球菌的组织病理学诊断可采用以下染色技术。Giemsa 染色仅能染到部分生物体,因此并非常用。苏木素 - 伊红染色不能染荚膜,因此隐球菌只为弱染。Gomori 六胺银染色可与真菌菌壁上的醛基结合,将真菌染成黑色,而不染荚膜。Mucicarmine 染色或 Alcian 蓝染色,可将荚膜分别染成红色或蓝色。在组织中,尤其对于免疫功能正常的宿主来说,隐球菌会被肉芽肿包裹限制:隐球菌被巨噬细胞吞噬后,引起炎症反应,形成上皮样肉芽肿,环以淋巴细胞;肉芽肿常无干酪样坏死。在免疫功能不全的患者中,可能不会形成肉芽肿,但有包含荚膜菌体的假性囊肿,周围环以巨噬细胞和淋巴细胞。脑脊液参数的评估,如细胞计数、葡萄糖和蛋白质的水平、开放压等,有助于隐球菌性脑膜脑炎的诊断性评估。一项病例报道中,40 名隐球菌脑膜炎、且有糖尿病、恶性肿瘤、结节病和其它风湿性疾病的患者,脑脊液参数异常:其中约 97% 的患者细胞计数异常,6 ~ 808 个 /mm3,淋巴细胞占白细胞的 8~ 100%;90% 的患者蛋白水平增高,55% 的患者葡萄糖水平降低;64% 的患者开放压增高。HIV 感染的晚期,出现隐球菌脑膜脑炎的患者,脑脊液可表现出典型的白细胞计数和蛋白水平增高,但不总是伴有低葡萄糖水平(表 2)。在血清、脑脊液和尿液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法,检查可采用乳胶凝集实验、酶免疫分析法和较为新颖的侧流分析法。乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年,敏感度和特异性都较印度墨染法高;抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子,遇见隐球菌抗原时发生凝集,形成肉眼可见的团块;该检查的敏感性和特异性因制造商和是否使用链霉蛋白酶而异。一项研究比较四个不同品牌的乳胶凝集试剂,发现血清敏感性为 83 %~ 97%,未使用链霉蛋白酶的试剂在血清敏感性最低;血清特异性为 93 %~ 100%;但脑脊液的敏感性和特异性较高,敏感性为 93 ~100%,特异性为 93 ~ 98%。酶免疫分析法在脑脊液中的敏感性为 100%,特异性为 98%。与酶免疫分析法相比,乳胶凝集实验的主要缺点为需要手动操作,结果解释较为主观。侧流分析法于 2009 年发明,是一种免疫层析实验。金结合的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌抗原结合后可在测试膜上沉淀为测试条带,而对照羊 IgG 抗体沉淀为对照条带。阳性结果为出现测试条带和对照条带,阴性结果只有对照条带。侧流分析法的敏感性和特异性均较高,与酶免疫分析法和乳胶凝集实验的结果高度契合;它的发明革新了隐球菌的诊断,其操作简单易行,不需要专业技术人员,也不需要专业的实验室仪器,在野外也可进行。隐球菌性脑膜炎的治疗如不进行治疗,隐球菌脑膜脑炎常为致死性,早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命十分重要。能有效对抗隐球菌的经典抗菌药物为多烯类(两性霉素 B 制剂)、唑类和氟胞嘧啶。典型的隐球菌脑膜炎的治疗包括 2 周的诱导治疗期、8 周的巩固治疗期以及额外的、防止复发的维持治疗期。推荐的治疗方案见表 3。两性霉素 B 和氟胞嘧啶联合治疗在 1990 年代中期曾为超级方案,在全球范围内受到推荐。然而,两性霉素 B 和氟胞嘧啶的毒性较强,可造成肾毒性、贫血和中性粒细胞减少,需要静脉内给药和监测药物毒性。在撒哈拉沙漠以南非洲地区和亚洲部分地区,氟胞嘧啶或未经允许在临床使用或过于昂贵。在偏远地区,常常缺乏两性霉素 B,其价格、相关毒性的监测和管理都阻碍了临床的应用。一些研究评价了使用两性霉素 B 单药、两性霉素和氟康唑、氟康唑和氟胞嘧啶、氟康唑单药、两性霉素 B 短程疗法等替代方案的疗效;这些研究最大的局限为小样本、单中心的研究,评价治疗方案死亡率的效力不够。尽管死亡率较高,但撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者,多数在诱导期接受了氟康唑的单药治疗。除了抗真菌治疗之外,还需要对增加的颅内压进行治疗,减少死亡率。脑脊液开放压≥ 25 cm 水柱的患者,需要重做腰椎穿刺直至压力正常,倘若压力持续增高则需引流。隐球菌脑膜炎治疗毒性的管理两性霉素的毒性较强,使用镇痛药和 4~6 小时缓慢静滴,可减少头痛、寒颤、发热和局灶性反应;肾毒性常见,可引起肾小球滤过率降低,停用两性霉素后可纠正肾功能不全;其它的肾毒性还包括低钾血症和低镁血症。足够的等张补液预先水化,可最小化两性霉素引起的肾毒性;每周两次监测电解质。贫血是两性霉素 B 治疗另一常见的副作用,因此治疗期间应至少每周一次监测血红蛋白的含量。氟胞嘧啶具有骨髓毒性,可致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或全血细胞减少,停药后可缓解。此外,治疗隐球菌脑膜炎、并发症以及其它感染(如结核)的药物相互作用,也对优化治疗提出了挑战,因此必须对患者的临床状态进行监测。维持治疗的持续时间推荐采用每日氟康唑 200mg 口服,进行维持治疗,防止复发;维持治疗可持续至免疫功能重建或 HIV 的病毒载量得到抑制,CD4 细胞计数持续 3~6 个月 > 200 个 /mm3。隐球菌免疫重建炎症综合征的诊断和治疗隐球菌免疫重建炎症综合征在开始进行逆转录病毒治疗的 HIV 患者中,发生率为 8%~49%,可见于已接受有效治疗或之前已成功结束治疗的患者,机体对隐球菌抗原的免疫应答障碍可能为此综合征的发生机制。隐球菌免疫重建炎症综合征发生的危险因素包括高真菌载量、低基线 CD4 细胞数、在脑脊液完全灭菌前过早的进行逆转录病毒治疗以及治疗初始病毒载量快速下降,此综合症可发生于逆转录病毒治疗开始后数周至数月。隐球菌免疫重建炎症综合征的治疗包括持续逆转录病毒治疗和抗真菌治疗,重症病例可使用皮质类固醇。隐球菌病抗病毒治疗的时机HIV 感染伴隐球菌病患者,抗病毒治疗的最佳时机还未明确。机会性感染的患者(如卡氏孢子菌肺炎),推迟抗病毒治疗与 AIDS 迅速进展和 / 或在抗病毒治疗之前死亡有关。肺结核患者若及早开始抗病毒治疗,则免疫重建炎症综合征的风险增高,但死亡率降低;低 CD4 细胞数的患者尤其如此;而结核性脑膜炎的患者,早期开始抗病毒治疗并不能改善临床结果。在津巴布韦的一项研究中,患者被随机分为早期抗病毒治疗(确诊后 72 小时内)和延迟抗病毒治疗(确诊后 10 周)两组,所有患者均每日口服氟康唑 800 mg 一次,结果早期治疗组的 3 年死亡率高于延迟治疗组(88% vs. 54%, p = 0.006)。在乌干达的隐球菌脑膜炎患者中,与 延迟抗病毒治疗(5~6 周开始抗菌治疗)相比,早期抗病毒治疗(1~2 周内开始两性霉素 B 治疗)与死亡率增高相关。因此,多数专家建议对隐球菌脑膜炎和 HIV 感染的患者,尤其是接受氟康唑单药治疗的患者,至少推迟 4 周进行延迟抗病毒治疗。隐球菌病的预防重度免疫抑制(CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3)、伴有 HIV 感染的隐球菌病,疾病负担十分沉重。减少 HIV 的罹患、促进抗病毒治疗、当 CD4 计数较高时开始抗病毒治疗等措施,可以显著减少隐球菌病的发生。对于 CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3 的患者,进行隐球菌抗原测试筛查隐球菌病,对于筛查结果阳性的患者进一步排除隐球菌脑膜炎的可能,早期治疗无症状性隐球菌病(尽管尚无最佳治疗方案),可减少隐球菌病的死亡率。总之,隐球菌脑膜炎仍是 AIOS 相关死亡的病因之首,也是免疫功能不全患者最常见的真菌疾病之一。隐球菌病的简化性诊断已有显著的进步,可在缺乏实验室设备的环境中做出诊断性检查。在撒哈拉沙漠以南非洲国家,推广大规模的筛查项目,可显著减少感染人群。未来的研究需要着重于开发价格低廉、毒性更小、效果可与两性霉素 B 和氟胞嘧啶媲美的口服抗菌药物,降低隐球菌相关的死亡率。而此刻,对两性霉素 B 和氟胞嘧啶进行药物注册、减少费用和增加供给,应成为撒哈拉沙漠以南非洲地区政府的当务之急。
艾滋病合并结核病的抗病毒治疗(第三版抗病毒治疗手册第五章节选)转载▼(一)治疗时机与方案1.治疗时机:合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗(ART):对CD4计数<200 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周内开始ART;CD4计数在200~–500 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周、最长8周时开始ART;CD4计数>500 cells/ mm3也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物毒副作用及药物相互作用,必要时进行药物浓度检测。2.艾滋病合并结核病的推荐抗病毒治疗方案推荐方案:(TDF)替诺福韦/或(AZT)齐多夫定1+(3TC)拉米夫定+(EFV)依非韦仑2备选方案:(AZT)齐多夫定+(3TC)拉米夫定 +(ABC)阿巴卡韦3/或(TDF)替诺福韦 (TDF)替诺福韦/或(AZT)齐多夫定 +(3TC)拉米夫定+(NVP)奈韦拉平4注意:(1)抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于90g/L可以考虑使用AZT。(2)EFV与利福平配伍: EFV 600mg每日1次。对于育龄妇女,要在有效的避孕措施下使用EFV,避免应用于怀孕前3个月。EFV与利福布汀配伍,则利福布汀剂量增加至450 mg/每日。(3)备选的两种方案均可应用于CD4+T淋巴细胞计数较高的和一些特殊情况(如伴有乙型肝炎等)的患者;孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案,但是由于其抑制HIV病毒的作用弱于其他两种方案[Gulick],因此对于合并结核病的患者应该慎用。(4)NVP只能在没有其他药物可以选择的情况下使用,尤其不能用于治疗前基线CD4+T淋巴细胞计数≥400/mm3的男性患者和CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性患者,如确需使用含有NVP的方案时,可以考虑推迟至CD4+T淋巴细胞下降至<400/mm3(男性)和<250/mm3(女性)再开始治疗。不推荐NVP与利福平配伍,NVP与利福布丁、克拉霉素按常规剂量使用。(5)与某些抗病毒药物合用时,应注意抗病药物与抗结核药物之间的相互作用,在某些抗病毒治疗方案中,抗病毒药物的剂量可能需要进行调整。(二)、艾滋病合并结核病治疗说明:1.抗病毒药物的选择对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的,主要表现在:(1)抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用,如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用,会使后者的有效血药浓度降低。(2)抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性,加大药物的不良反应。(3)两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病HAART一线推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV)”。在两种疾病同时治疗时,若使用了含有利福平的抗结核治疗方案,强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC(300mg,每日2次)或者TDF(300mg,每日1次)也可作为EFV的替代,推荐方案为AZT+3TC+ABC/TDF[WHO 2010],但是ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中,并且艾滋病合并结核病患者使用3种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用,因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险,同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降,使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用NVP,建议应用常规剂量。2.艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项:(1)我国属于结核病的高负担国家,所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片以及痰涂片筛查发现结核。对于免疫功能低下的患者,仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难,因此临床医生应提高对结核相关症状的警惕性,注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状,家庭成员中有无感染结核者,这些对艾滋病合并结核病患者的诊断至关重要。(2)活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等),直到出现以下3种情况之一时为止:1)隔天连续3次的痰涂片阴性;2)接受抗结核治疗至少两周,并且最好是在DOT下完成治疗;3)结核临床症状有明显改善[WHO TB]。(3)对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。(4)有些患者可能会在抗病毒治疗期间,尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染,临床医生应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病,应启动结核治疗,并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败(详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”)。(5)因为利福平与蛋白酶抑制剂及非核苷类抗病毒药物之间相互作用明显,利福布汀与抗病毒药物之间相互作用相对较少,可与核苷类、非核苷类以及蛋白酶抑制剂合用,因此,可用利福布汀代替利福平治疗结核病。对于艾滋病合并结核病患者,应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病[Constance]。(6)抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月(强化期),使用INH+RIF维持治疗4个月(维持期)。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略,维持期使用至少每周3次的治疗方法,辅助以DOT策略[Constance]。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议,美国疾病预防控制中心推荐:大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程(6个月)都能取得良好的治疗效果[Perriens],但是对于晚期艾滋病合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚。建议如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查(痰涂片/痰培养)阳性者,抗结核治疗疗程可延长至9个月[Constance]。(7)临床医生应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影像学检查结果来评价抗结核疗效。对于肺结核患者,每月至少进行1次痰涂片和培养,直至连续2次痰培养转阴。抗结核治疗3月后痰培养仍为阳性者,则应再次进行结核杆菌药敏检测。抗结核治疗4月后痰培养仍为阳性者,则考虑为抗结核治疗失败,需要作相应处理(如进行药敏检测、根据药敏换药等)[Constance]。(8)对于已经服用ARV药物的患者,如果诊断出结核后,可以立即开始抗结核治疗,并评估原有抗病毒的治疗方案,改用含有EFV的治疗方案。对于抗结核治疗前使用NVP的患者,在治愈结核病后,可以继续使用含有EFV的治疗方案,也可以考虑换回原有的包含NVP的治疗方案;换回原方案时,NVP无需引导期[who2010]。(9)每月应对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行评估。
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇 A 组 16 型(CoxA16)、肠道病毒 71 型(EV71)多见)引 起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染 者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍 等,多由 EV71 感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现 潜伏期:多为 2-10 天,平均 3-5 天。(一)普通病例表现。 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围 可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮 疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位 或仅表现为斑丘疹。 (二)重症病例表现。 少数病例(尤其是小于 3 岁者)病情进展迅速,在发病 1-5 天左右出现脑膜炎、脑炎(以 脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡, 存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵 挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺 激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色 或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再 充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。二、实验室检查(一)血常规。 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、 谷草转氨酶(AST)、 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高, 病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C 反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、 血氧饱和度下降, 二氧化碳分压升高, 酸中毒。 (四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为: 外观清亮, 压力增高, 白细胞计数增多, 多以单核细胞为主, 蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 CoxA16 、EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱 疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。三、物理学检查 (一)胸 X 线检查。 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T 间期延长,ST-T 改变。四、诊断标准(一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71 等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为 CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清 CoxA16、EV716 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。(三) 临床分类。 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢 体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体 征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断(一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及 风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随 症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒、呼吸 道病毒等, 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似, 对皮疹不典型 者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是 EV71 的病毒学检查,结合病原 学或血清学检查做出诊断。 (三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰 热,病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼 吸急促等呼吸道症状, 一般无皮疹, 无粉红色或血性泡沫痰; 胸片加重或减轻均呈逐渐演变, 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 (五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。 暴发性心肌炎无皮 疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或 心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、重症病例早期识别 具有以下特征,尤其 3 岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病 情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史, 着重询问周边有无类似病例以及接触史、 治疗经过; 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3 岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在 5 天以内应密切观察病情变化,尤其 是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。八、治疗(一)普通病例。 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。 (二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次 0.5-1.0g/kg,每 4-8 小时一次,20-30 分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻 米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kg·d;氢化可的松 3mg-5mg/kg·d;地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例 进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在 2-3 天内给予甲基泼尼松龙 10mg-20mg/kg·d(单 次最大剂量不超过 1g)或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kg·d。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量 2g/kg,分 2-5 天给予。 (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化,密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧 浓度 80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40 次/分,潮气量 6-8ml/kg 左右。根据血气、X 线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、 肺出血表现,应增加 PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创 动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高 15-30 度,保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌 情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。 3.恢复期治疗。 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。
疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病。一般有间歇性发冷、发热、出汗的临床表现,有时还会引起脾肿大和贫血。重症疟疾患者可引起脑、肝、肾等脏器损害,并可引起循环系统、呼吸系统、甚至多系统功能衰竭。病因学和发病机制寄生于人类的疟原虫共有四种:①恶性疟原虫(Plasmodiumfalciparum),它在人体循环内经过裂体增殖而完成一个发育周期需36-48个小时;②间日疟原虫(Plasmodiumvivax),它的裂体增殖周期为48小时;③三日疟原虫(Plasmodiummalariae),它的裂体增殖周期为72小时;④卵形疟原虫(Plasmodiumovale),它的裂体增殖周期与间日疟原虫相似。疟原虫虫种之下还有不同的株(亚种),每种疟原虫可因它引起的潜伏期及复发间隔的长短、对药物的敏感性、对按蚊的易感性、致病力和宿主对原虫的免疫力等,区分为不同的株。我国北方的间日疟原虫长短潜伏期兼有,以长为主(6-8个月或更长),近似朝鲜株(Koreanstrain),在江苏、辽宁等地已发现长潜伏期间日疟原虫。南方地区的间日疟原虫,主要是潜伏期短(12-22天)的,近似西太平洋区的溪桑株(Chessonstrain)。近年国内学者研究报道,潜伏期长短与感染的子孢子数量有关,感染的子孢子数量大,表现为短潜伏期,感染的子孢子数量少,则潜伏期有的长,有的短。作为疟疾病原的疟原虫,它的有性体即配子体(gametocytes)随着按蚊吸人血而进入蚊胃内,经过结合(雌雄配子体结合→合子→动合子)、动合子停留在蚊胃壁弹性纤维膜下发育(动合子→早期卵囊)、增殖(早期卵囊→成熟卵囊→子孢子),成为能感染人的子孢子(sporozoite)。因此消灭配子体是治疗中很值得注意的一个环节。由于恶性疟原虫对抗疟药,首先是氯喹逐渐产生了抗药性,因此出现恶性疟原虫抗氯喹株。恶性疟原虫甚至对多种抗疟药产生抗药性。用鼠疟原虫进行人工选育,也可选育出对氯喹等抗疟药产生抗药性的原虫株。但到现在,即使有不少关于间日疟原虫对氯喹的敏感性下降的报道,却未产生被公认、经实验确证的间日疟原虫抗氯喹原虫株。流行病学地理分布迄今疟疾在全球范围内的流行仍很严重,世界人口约有40%生活在疟疾流行区域。疟疾仍是非洲大陆上最严重的疾病,约有5亿人口生活在疟疾流行区,每年全球约有1亿人有疟疾临床症状,其中90%的患者在非洲大陆,每年死于疟疾的人数超过200万,疟疾成为制约非洲经济和社会发展的一个重要因素。亚洲东南部,中部也是疟疾流行猖獗的地区。我国派出去工作或因劳务输出,在非洲和东南亚地区患疟疾者为数不少,而且,这些患者如未治愈,回国后可能成为输入性的传染源,应该警惕。中南美洲仍有疟疾流行。因此,全球消灭疟疾,任重道远。我国疟区曾划分为四大区域,即北纬320以北地区,北纬250-320之间地区,北纬320以北地区和西北地区。经过几十年防治,已取得举世瞩目的成就。建国前每年全国疟疾病人数约3000万,现在的人口虽然比建国前增加一倍以上,而疟疾发病人数,即使包括漏报病人数,仅为原来的1%以下。现在我国北部地区,消灭疟疾的地区逐渐扩大,中部地区逐渐变成低疟区,南部地区中的海南和云南两省仍有恶性疟流行,而且恶性疟原虫对多种抗疟药产生了耐药性,仍须加强防治,珠江三角洲经济开发区,因人口流动频繁,疟疾疫情仍不稳定,不能放松警惕。就全国而言,疟疾防治成绩斐然,但疟疾流行容易再度发生,宁可估计得严重些,不可麻痹大意。流行环节1.传染源:疟疾现症患者或无症状带虫者,其血液中具有配子体者便成为传染源。血液中原虫密度越高,配子体的密度也会越高,传播的机率也越大。近来年国内学者报道,复发期间日疟原虫对按蚊的感染率高于初发期,其原虫密度只要在1/ul以上即可使按蚊获得感染;原虫密度高于1000/ul的初发病例和高于100/ul的复发病例均能使按蚊获得较高的感染率。2.传播媒介:全球400多种按蚊中,有67种可自然感染疟原虫,而在疟疾传播中起重要作用的只有27种。我国有按蚊50多种,其中13种可自然感染疟原虫,5种作为主要传疟媒介,即中华按蚊(Anophelessinensis)、嗜人按蚊(Anophelesanthropophagus)、微小按蚊(Anophelesminimus)、大劣按蚊(Anaphelesdirus)、日月潭按蚊(Anophelescandidiensis)和东南亚重要传播疟疾媒介多斑按蚊(Anophelesmaculatus)值得注意。传播疟疾媒介在传播中所起的作用,与它们的一些生物特性有密切关系,如叮人习性,包括叮咬频率和嗜血习性;对疟原虫的敏感性;种群数量和按蚊寿命等。3.人群易感性:免疫力是因素之一,无免疫力或免疫力低的人群易感性较高,新迁入疟疾流行区的缺乏免疫力的人群比较容易发生疟疾暴发性流行。国内学者观察证明,原来是一个低疟疾区,发生暴发性流行后,成人与儿童的发病率无差异,但2-3年后,获得性免疫力在成人和儿童间差异显著,成人的发病率和原虫率显著低于儿童。 临床表现一般临床症状在疟疾临床发作前,不少患者有前驱症状,感到疲倦乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲不振、坐卧不安,但也有前驱症状不明显者。疟疾的典型急性发作过程可分为发冷期、发热期和出汗期,四种人体疟疾基本相似。1.发冷期:患者感到怕冷,逐渐寒战,全身发抖,持续时间10分钟至1。2小时不等,常发作到寒冷难耐,虽然在炎热的夏天,盖上几条棉被,仍感寒战不止。同时全身酸痛,面色苍白,口唇和指甲青紫。此时脉搏加快,体温上升。2.发热期:患者的寒冷感觉消失继而全身发热,面色由苍白转红,口唇和指甲青紫消失,感到头痛、口渴、脉搏快速有力,呼吸急促,体温可达40℃。约持续2-3小时或更长。有些病例烦燥不安,呻吟,甚至抽搐,谵语。3.出汗期:高热后全身出汗,逐渐大汗淋漓,衣衫尽湿。体温迅速下降,可能降至正常体温以下,各种伴随症状亦消失。患者感到疲乏,欲睡,经过休息后,一般都能恢复常态。各种疟疾的症状1.间日疟(vivaxmalaria):初次发作可能不典型,可能无寒战,少数病例有稽留热或不规则的间歇热,几天后才出现隔日有规则的发作。发作次数多少,因人而异。经多次发作后,由于人体产生一定程度的免疫力,发作自动停止。国内学者曾于60年代在苏北观察,一般发作5-7次便会停止,也有次数较少或较多的,但症状逐渐减轻。应该指出,在选择间日疟病例进行治疗效果观察时,必须注意治疗前的发作次数,以初次发作的病例最佳。在停止发作后,有部分患者血液内仍带疟原虫。虽然血检时可能查不到疟原虫,但若不彻底治愈,往后可能再燃。不予根治,往后可能复发。2.恶性疟(falciparummalaria):患者有冷感,但多无间日疟那样恶寒战粟,体温逐渐上升,而不是突然升得很高。热型不规则,为稽留热或弛张热,比较常见的是每天发热,可持续20小时以上,两次发作间隔时间较短,或不完全退热而成为低热。如不及早治疗,经反复发作,常常发展成为重症疟疾。3.三日疟(quartanmalaria):发作时有寒冷感,但多无寒战,一般症状较间日疟轻,发作全过程约4-5小时,隔72小时发作一次的周期较规则。国内偶而在输血感染病例中发现三日疟原虫。据文献记载,经过几十年之后,三日疟原虫竟然会在血内查见,并且会发病。4.卵形疟(ovalmalaria):临床症状近似于间日疟,而又较间日疟轻。出现间日热型,热度较低,一般发作5-6次可停止。较易治愈,远期复发者少,无三日疟原虫经多年仍可再出现的现象。5.混合感染(mixedmalaria):过去在国内的高疟区中可遇到混合感染病例,以恶性疟与间日疟两种疟原虫混合惑染较易见到。患者热型复杂,但常表现为每天发热,将恶性疟治愈后,出现典型的隔天发热症状。近年国内有输血后出现混合感染的病例。疟疾急性发作后,有几种常见的并发症。(1)脾肿大:初发患者,以脾充血为主,毛细血管和窦状隙内有许多被疟原虫寄生的红细胞,脾质软。多次感染后,结缔组织增生,脾纤维化而增大,而且硬度增加。在热带地区,可出现巨脾综合征。(2)贫血:疟原虫破坏大量红细胞是贫血的主要原因。有些学者认为,脾脏吞噬细胞功能强化,不仅吞噬被疟原虫寄生的红细胞,同时吞噬正常的红细胞;疟原虫抗原抗体复合物的作用;骨髓造血功能从代偿性增生到受抑制都是造成贫血的因素。(3)黄疽:患恶性疟而红细胞被破坏过多时,可发生溶血性黄疽。(4)肾病综合征:可出现于长期未治愈的三日症患者,尿中有蛋白及红细胞。已证明是由抗原一抗体复合物而引起的,多发生于有高水平IgM的患者。重症疟疾确诊疟疾病例出现昏迷、高热(≥40℃)并有抽搐(24小时内发生两次以上)、严重贫血(血红蛋白≤50g/L或5g/dl、尿闭、呼吸困难、低血压)(儿童收缩压≤6.67kPa或50mmHg,成人收缩压≤9.33kPa或70mmHg、低血糖(全血葡萄糖浓度≤2.2mmol/L或40mg/dl、血尿、黄疽(血清胆红素浓度≥51.3μmol/L或3.0mg/dl、酸中毒(二氧化碳结合力≤13mmol/L或30%(v/v)。其中一项或多项症状者,均可认为是重症疟疾。主要而多见的是恶性疟原虫引起的脑型疟疾(cerebralmalaria)。1.脑型疟:一系列的脑型疟症状与致病机理有密切关系,有两个学说值得注意,或许可由两个学说结合起来进行解释。其一是脑微血管栓塞学说:由于被恶性疟原虫寄生的红细胞大量增加,而经流变学方法证明,被寄生红细胞的变形能力减弱,并且电镜观察可见有结节状突起,难以通过直径比它小的毛细血管,而且被寄生红细胞的粘滞性增加,叠起成钱串状,因而造成血栓;其二是弥漫性血管内凝血(DIC)学说:由于血液中纤维蛋白原降解物(fibrinogendegradationproducts,FDP)增多,形成纤维蛋白血栓。两种解释虽有区别,但结果均造成脑微血管堵塞,脑组织缺氧,血管渗出性增加,正常的血脑屏障遭到破坏,瘀点性出血。临床上出现昏迷、抽搐、颈项强直、尿闭,出现病理反射等症状。有些病例出现黑尿热(blackwaterfever),常见于重度感染恶性疟原虫而服用奎宁的患者,高热伴有血红蛋白尿、血尿,如进一步恶化,可出现肾功能衰竭。昏迷从轻度到中度到深度发展,或很快进入深度昏迷状态。及早诊断和治疗恶性疟是防止发生脑型疟的关键,因为脑型疟一般多见于进入高疟区的无免疫力或低免疫力的恶性疟患者,于感染了恶性疟原虫之后,未能得到及使的正确的诊断和治疗,耽误了若干时日,待送到医院就诊时,病情往往已很严重。在进入昏迷状态前,有些患者有坐卧不宁、烦躁不安的表现。脑型疟的并发症,随着病情的恶化而越来越多,越严重,如脑水肿,肺水肿,呼吸衰竭,心力衰竭,循环衰竭,低血压,低血糖,重度贫血等,危重的病例可出现多脏器,多系统的功能衰竭。2.其他重症疟疾:有关专业书籍中记载的还有表现以高热(410以上)为主的高热型,以腹泻为主的胃肠型,以皮肤湿冷和虚脱为主的厥冷型。实际上,脑型疟的病程中亦可能有不兼有这些表现。特殊类型疟疾1.血传疟疾(transfusionmalaria):它的临床表现与蚊传疟疾相似,因血传感染无红胞外期,所以没有复发,但可能再燃。随着全国疟疾防治取得越来越显著的成效。疟疾发病率越来越低,由于输血而传播的疟疾显得比较突出,专业杂志上也时有报道。因此对供血者应进行严格检查,发现因输血而感染的疟疾患者,除必须彻底治疗外,还必须找回供血者,查找病原,确诊后必须彻底治愈。2.孕妇疟疾(malariainpregnancy):妊娠期感染疟疾,症状严重,原虫密度也较高,可致明显的贫血,可引起流产,早产或死胎。应进行科普宣传教育,消除顾虑,接受抗疟治疗。正确的选用抗疟药和治疗规范化,可保护孕妇和胎儿的健康。先天性疟疾(congenitalmalaria)指疟原虫来自母体的感染,胎儿出生后即见脾肿大,血中查见疟原虫。在正常情况下,母体内的疟原虫不能通过胎盘屏障传给胎儿,但若胎盘屏障受损,或分娩时胎盘破损,母体血与胎儿血相混,或分娩过程中,母体血接触了胎儿伤口,使胎儿受到了疟原虫感染,造成先天性疟疾。但在疫区的疟疾流行季节期间,若从出生到发病之间的天数,超过该种疟疾的最短潜伏期,不能排除因蚊媒叮咬而感染,先天性疟疾的判断便不能成立。3.婴幼儿疟疾(malariaininfantsandchildren):患儿可出现不安,拒食和嗜睡症状,热型不规则,高热常伴有惊厥或抽搐,肝脾肿大,较成人容易迅速发展为高原虫血症和严重贫血。恶性疟患儿出现惊厥,常提示脑型疟可能发生。脑型疟患儿嗜睡,随后轻度昏迷,很快便进入深度昏迷状态,可出现低血糖,肺水肿,肺部遍布罗音,可能有消化道出血,死亡率很高。4.非典型症状疟疾:有些疟疾病例,没有疟疾急性典型发作过程,患者虽发热,但无寒战,甚至仅稍微感到怕冷,热型也不规则。尤其是在非洲,由于患者常已多次感染疟疾,产生了一定程度的免疫力,往往症状颇似感冒发烧,其热度可能也不高,却出现肩胛痛,关节痛和眼睛痛等非典型疟疾发作常见的症状,加上血内疟原虫密度可能较低,给确诊增加难度,成为疑难病例。但掌握熟练的病原学检查技术,结合免疫学或分子生物学诊断方法,仍然可以达到确诊或鉴别诊断的目的。诊断参照国家技术监督局,卫生部于1996-1-23发布的疟疾诊断标准。诊断原则根据疟区住宿史,发病时有定期发冷发热出汗等临床症状,脾肿大等体征,以及病原学检查,血清免疫学检查等结果,予以诊断。诊断标准1.曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿,或有输血史。2.间歇性定时发作,每天、隔天或隔两天发作一次,发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状(详见重症疟疾)。3.用抗疟药作假定性治疗,3天内症状得到控制者。4.间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。5.血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。疑似病例:具备1与2。临床诊断:疑似病例加3或4。确诊病例:疑似病例加5。按查见的疟原虫种类,分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。按照以上标准,只有血检查见疟原虫,在诊断判定上才能写为确诊疟疾,不然,只能写为疑似疟疾或临床诊断疟疾。诊断方法1.血涂片检查一般恶性疟病例,仅查见环状体,或可见配子体。但脑型疟病例,不仅原虫密度高,查见的环状体比一般的粗大,而且可查见大滋养体和裂殖体,疟色素呈黑褐色,这些特点对明确诊断很有帮助。还有一点值得注意,在非洲感染的非重症恶性疟病例,其环状体往往比国内一般恶性疟病例所见的环状体粗大,胞浆较多,与间日疟原虫小滋养体相似,容易误判为间日疟原虫,但也不能同时查见大滋养体和裂殖体,这一点有别于间日疟原虫感染。临床意义:血涂片查找疟原虫是每个可疑疟疾病例或临床诊断疟疾病例确诊的必要手段,通过血检还可以确定是何种疟疾,为临床治疗提供明确的依据。2.骨髓穿刺按医院常规进行。本法一般不宜用于疟疾诊断,仅在特殊情况下用于鉴别诊断。3.血清免疫学检查 4.分子生物学技术诊断法 对于症状不明显的疟疾,或疑似疟疾的其他疾病,应进行鉴别。疟疾有发热和肝、脾肿大症状,应与有此特征性症状的其他疾病相鉴别。1.与常见疾病鉴别血吸虫病:既往史中曾有在血吸虫病流行区接触过疫水和有尾蚴皮炎史。发热和肝、脾肿大、消化道症状有腹泻、粘血便等,常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试,抗体、抗原均阳性。阿米巴肝脓肿:不规则发热,肝明显肿大和有明显压痛,白细胞增多,以中性粒细胞占多数,超声波检查可见肿块。败血症:畏寒或寒战、高热,肝、脾肿大。可出现迁徙性脓肿,白细胞和中性粒细胞明显增多。一般可追问出感染原因及过程。血细菌培养阳性。伤寒:初为弛张热,后为稽留热或弛张热,出现玫瑰疹,可见胃肠道症状和全身中毒症状。血、骨髓、粪尿细菌培养阳性,肥达氏反应阳性。钩端螺旋体病:弛张热或持续性发热,有腓肠肌痛的特征性症状。可能出现皮肤粘膜出血,肝、脾肿大。血清免疫学试验阳性。急性肾盂肾炎:不规则发热,腰酸,尿频或尿痛。尿中出现红、白细胞和蛋白,尿液细菌培养阳性。布氏杆菌病:弛张热、睾丸炎是特征性症状之一,脾肿大而有压痛。血清凝集试验或ELISA试验阳性。病毒感染:如病毒性感冒,发热、畏寒,常伴有明显的上呼吸道感染症状。又如登革热,高热伴畏寒,肝、脾肿大、四肢及躯干疹。有些病毒感染,不规则发热,多方面检查均未查出病因,用分子生物学技术检测,却测出一种病毒的阳性结果。2.与脑性疟以外的昏迷的鉴别脑膜炎、脑炎、癫痫、脑脓肿、脑瘤、脑血管意外、热带地区的锥虫病,镰状细胞病等均可引起昏迷,如将其临床表现与实验室诊断结果综合起来分析,不难判断是否脑型疟引起的昏迷。不过,至少在现阶段,凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行地区居留过而出现昏迷症状者,脑性疟是首先要考虑的疾病。治疗参照国家技术监督局、卫生部于1996.1.23发布的疟疾处理原则。常规治疗1.间日疟、三日疟和卵形疟治疗:包括现症病例和间日疟复发病例,须用血内裂殖体杀灭药(bloodschizontocides)如氯喹,杀灭红内期的原虫,迅速退热,并用组织期裂殖体杀灭药(tissueschizontocides)亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗,杀灭红外期的原虫。常用氯喹与伯氨喹联合治疗,氯喹(每片含基质0.15克)与伯氨喹(每片含基质7.5mg)剂量均按基质计算,成人口服氯喹,第一天0.6g,第2-3天各0.3g或0.45g,总量为1.2-1.5g;伯氨喹每天22.5mg连服4-8天,总量分别为90mg和180mg,或每天15mg连服14天,。2.恶性疟治疗:对氯喹尚未产生抗性地区,仍可用氯喹杀灭红细胞内期的原虫,同时须加用配子体杀灭药(gametocytocides).成人口服氯喹,第一天0.6g。第2,3天各0.3mg或0.45g,加伯氨喹每日22.5g,连服3天,总量为67.5mg。[NextPage]抗氯喹恶性疟治疗1.抗药性测定:经口服标准剂量的氯喹(25mg/kg)后,疟原虫仍能生存繁殖,即表明疟原虫已产生抗药性。抗性测定方法有两种即(1)体内测定:于给服氯喹后,按疟原虫消失情况作出判断,观察时间有一周法和四周法。按照世界卫生组织的抗性分级法,抗性可分为一级抗性(RⅠ),二级抗性(RⅡ),三级抗性(RⅢ);(2)体外测定:现推荐用体外微量测定法,此方法是在恶性疟原虫体外连续培养的基础上建立的,只须少量血液,测定不同浓度的氯喹对正常的成熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度,以判断疟原虫对氯喹的敏感性。在方法上要制备涂氯喹微量测定板,将测试的带虫血和培养液加进测定板的各个井中,置恒温箱内孵育,然后取血涂片,进行显微镜检查,并与不加氯喹的样本对照,计算不同浓度的氯喹对裂殖体形成的抑制率,判断裂殖体的形成是否受抑制或抑制程度。2.治疗方案:①哌喹1.5g3天分服,加伯氨喹45或67.5mg,2天或3天分服;②咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g,2天分服,加伯氨喹45mg或67.5mg,2天或3服;③咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg,均2天分服;④青蒿琥酯钠600mg,5天分服(第一天100mg×2次,第2-5天每天50mg×2次),加伯氨喹67.5mg,3天分服;⑤双氢青蒿素360或480mg,5天或7天分服(第一天60mg×2次,第2-5天或2-7天,每天6Omg),加伯氨喹67.5mg,3天分服(此方案曾在云南省进行现场试验,于1997年发表);⑥苯芴醇120mg加蒿甲醚20mg(每片含量),16片3天分服,或20片5天分服。原虫消失时间与双氢青蒿素总量480mg相近,但退热较快(此方案曾在云南省进行现场试验,于1999年发表);⑦磷酸萘酚喹治疗恶性疟,首次600mg顿服,第二天200mg或400mg顿服,总量800mg或1000mg;治疗间日疟,600mg顿服。部分病例有头晕,头疼和腹痛等副反应(此方案曾先后在云南省和海南省现场进行试验,并与别于1998和1999发表)。以上剂量均为成人量,各年龄组儿童按成人量递减;1岁以下1/10-1/8;1-3岁,1/6-1/4;4-6岁,1/3岁;7-12岁,1/2;13-15岁3/4;16岁以上为成人量。孕妇和婴儿疟疾治疗孕妇确诊为疟疾患者,需用氯喹等血内裂殖体药物治疗,如对抗氯喹恶性疟,需用青蒿素类药物治疗。但均不加服伯氨喹,该药虽无直接损害,因易引起溶血,所以孕期避免使用,产后方可用它进行根治。奎宁可引起子宫平滑肌收缩,孕妇不宜使用。婴儿确诊为疟疾患者,可给服氯喹4mg/kg(基质),每天一次,共3次,首剂加倍。对抗氯喹恶性疟,可按婴儿剂量服用青蒿素类药物,一般不宜服用伯氨喹。脑型疟治疗1.抗疟治疗:选择以下1或2种针剂①青蒿琥酯钠成人每次60mg或1.2mg/kg,儿童可增至1.5mg/kg(每小瓶青蒿琥酯60mg,用时加入5%碳酸氢钠注射液0.6ml,摇动至完全溶解),用5%葡萄糖液稀释至6ml,缓慢静注,首剂注射后,间隔4,24,48小时各注射1次。②咯萘啶成人每次3-6mg/kg,儿童每次2-3mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖液250或500ml内滴注,成人滴速40-60滴/min,儿童酌减。8h后可重复,连续给药2-3天。蒿甲醚成人第1天80mg×2次或160mg分两侧臀肌1次注射,第2-5天各80mg,儿童每次1.6mg/kg。③二盐酸奎宁首剂20mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖或葡萄糖生理盐水500ml于4h内缓慢滴注,间隔8h以10mg/kg重复给药,24h内不超过3次。2.支持和辅助治疗:①输液:成人每天输液1500-2000ml,总量不宜超过3500ml。儿童每天输液40-50ml/kg,总量不宜超过70ml/kg。输液以5%或10%葡萄糖液为主,生理盐水应占1/5。②补充维生素:成人维生素C2g/天静注,维生素B1100mg/天肌注。3.对症治疗和并发症处理:根据症状作以下处理。失水:估计出汗量,收集尿液,计算补液量。成人每天1500-2000ml,儿童每天40-50ml/kg。尿多者适当补钾。酸碱平衡失调:以5%葡萄糖液将碳酸氢钠稀释3倍,成人每次静注60ml。0.5-1h后可重复;或5%葡萄糖液将乳酸钠稀释5倍,成人每次100-200ml静注。呼吸、心力衰竭:呼吸衰竭者增加氧气吸入浓度,同时用可拉明、洛贝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25mg,5%葡萄糖液20-40ml稀释后缓慢静注,或西地兰0.4-0.8mg,:稀释后缓慢静注。肾功能衰竭:早期使用甘露醇,严格限制输液量,必要时可用腹膜透析。肺水肿:取半卧位,速增氧气吸入浓度,氨茶碱肌注或置5%葡萄糖内滴注,成人每次.25-0.5g,或静注速尿等利尿剂。脑水肿:成人每次山梨醇或甘露醇100-200ml,于20min内静注,必要时隔6-8h重复。低血压:去甲肾上腺素1mg加5%葡萄糖滴注,或使用其他升压药。循环衰竭:6%低分子左旋糖酐滴注,成人每次500ml,儿童每次10-15ml/kg,有出血倾向者慎用。溶血(黑尿热):多见于缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的特异体质者。应即停服伯氨喹、奎宁和砜类药物。用肾上腺皮质激素可迅速缓解,必要时输血。重度贫血:红细胞数在200万/mm2以下者,应立即输血。低血糖:如滴注5%或10%葡萄糖液仍不能缓解,可静注50%葡萄糖(1.0mg/kg),但不宜经常使用。抽搐:氯丙嗪或异丙嗪每次1-3mg/kg肌注,亦可用安定0.2mg/kg缓慢静注。细菌感染:用抗生素防止感染。预防个体预防针对疟区居民或进入疟区的个人,而群体预防则针对高疟区、暴发流行区,或大批进入疟区较长期居住的人群,除个体预防外,还要防止在人群中传播。预防服药在流行季节成人用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg顿服,孕妇改用氯喹或哌喹0.3g顿服,均每10天1次。在氯喹抗性地区用哌喹0。6或磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg,均每10天1次,首次连服2天。灭蚊在高度流行区或疫点,用DDT(2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚,在普遍使用蚊帐的地区,用溴氰菊酯(10-20mg/m2)或二氯苯醚菊酯(200-300mg/m2)浸泡蚊帐。防蚊使用蚊帐、点燃蚊香,或用电热蚊香、液体蚊香、电驱蚊器等驱蚊,或住户装纱窗、纱门。综合防治包括环境治理:结合农田水利,和农村建设,除了必要的蓄水须加深外,消除其它小积水,使环境不利于蚊媒孳生;化学防制:除上述化学灭蚊外,有机磷杀虫剂对外栖性,外食性媒介,作野外喷洒颇有成效;生物防制:放养食蚊(幼虫)鱼类,如柳条鱼,或稻田养鱼。微生物如苏云金杆菌对中华按蚊有毒杀作用。寄生于蚊体内的线虫,如旌德罗索虫是中华按蚊的专性寄生虫,有一定的防制作用。转基因技术应用于蚊媒防制,有可能改变蚊媒吸人血的习性。疟疾疫苗预防70年代恶性疟原虫体外连续培养成功,80年代单克隆抗体制备和DNA重组技术有长足的发展,为研制疟疾疫苗提供了条件。国外开展较早,国内近年也开展有关研究。目前疟疾疫苗主要从三个方面研究,即子孢子疫苗(sporozoitevaccine),裂殖子疫苗(merozoitevaccine),配子疫苗(gametevaccine)。如果疫苗研制成功,它的应用将会成为预防疟疾的有效手段之一。
梅毒诊治规范目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物,尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。一、病原学梅毒的病原体为梅毒螺旋体,是小而纤细的螺旋状微生物,因其与透明液体有相似的折光力故称苍白螺旋体。一般染色方法不易被染色,普通显微镜下很难看到。常用的方法为暗视野显微镜检查,可观察到螺旋体的运动形态,其运动方式有三种口围绕长轴旋转前进、呈螺旋圈样伸缩前进或全身弯曲如蛇形,以围绕长轴旋转前进为最常见。梅毒螺旋体在体外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均易将其杀死。在潮湿之器具或毛巾上可存活数小时。最适宜温度为37°C,100°C立即死亡。对寒冷抵抗力大,0°C可存活48小小时。二、传播途径梅毒的传染源是梅毒患者,其传播途径有三方面:(一)性接触传播这是最主要的传播途径,约占95%以上。未经治疗的梅毒病人,在感染后的第1-2年内最具有传染性,。(二)胎传梅毒孕妇可通过胎导致胎儿在宫内感染。未经治疗的梅毒妇女,病期2年以上者,通过性接触传染性己甚少,但妊娠时仍可传染胎儿。(三)其他:少数可通过性接触以外途径导致传染,如接吻、哺乳等:接触被患者分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、烟嘴、便桶及未严格消毒的器械等,均可作为传染媒介引起传染,但机会极少。输入梅毒患者血液亦可被传染,通过输血而感染,不发生一期梅毒损害,直接发生二期梅毒。三、梅毒分期诊断要点(—)后天梅毒(获得性梅毒)1、一期梅毒(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。潜伏期2~4周。(2)临床表现主要为硬下疳:直径1-2cm大小,圆形或椭圆形,境界清楚,边缘稍隆起,中心呈肉红色糜烂面或浅在性溃疡,疮面清洁,少量,浆性分泌物,内含大量梅毒螺旋体;周围及基底浸润。触诊有软骨样硬度。无自觉症状及压痛(无继发感染时)。一般单发,亦可多发。主要发生于外生殖器或其邻近部位,也可见于肛门、宫颈、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股沟或邻近部位淋巴结无痛性肿大,常为数个,大小不等,质硬,不粘连,不破溃。(3)暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害的分泌物或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。(4)梅毒血清学试验一般为阳性:如感染不足2~3周,非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验)可为阴性,应于感染4周后复查,阳性率明显提高。2、二期梅毒(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期梅毒史,一般发生在感染后6周至6个月或硬下疳出现后6~8周。(2)皮肤损害有多种类型,包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鳞屑性丘疹、毛囊疹及脓疱疹等。常泛发、对称,手掌、足跖可见暗红色环状斑疹或丘疹,边缘覆粘着性鳞屑,口腔可发生粘膜斑。外生殖器及肛周可发生湿丘疹及扁平湿疣。上述损害无疼痛,可有轻度瘙痒。头部可发生虫蚀样脱发。(3)神经系统病变可表观为无症状性神经梅毒,也可为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。(4)其他表现可发生骨膜炎、骨炎、骨髓炎,另为关节炎、滑囊炎及腱鞘炎,好发四肢人关节。尚可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎及视网膜炎等。(5)二期复发梅毒发生于感染后6月~2年,约占未经治疗或治疗量不足者20%左右。复发损害以皮肤粘膜为主,皮损形态与二期梅毒疹大体相似,但局限,数目少,可形成环形、弧形、匐行形或花瓣形,分布不对称。也可仅有血清复发或先血清复发以后其它系统复发。(6)暗视野显微镜检查:扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体。(7)梅毒血清学试验如RPR试验、TPHA试验或FTA-ABS试验均为强阳性。3、三期梅毒(晚期梅毒)(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期或二期梅毒史,病期2年以上。(2)皮肤粘膜损害常见为结节性梅毒疹、树胶样肿及近关节结节。(3)心脏血管梅毒以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉病变多见。(4)神经梅毒以脑膜血管梅毒、脑膜树胶样肿、脊髓痨及麻痹性痴呆多见。脑脊液检查异常。检查项目同二期神经梅毒(5)其他表现如骨骼梅毒,主要为骨膜炎、骨髓炎、骨树胶样肿等;眼梅毒,主要为虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等。(6)梅毒血清学试验:RPR试验大多数阳性,也可出现阴性;FTA-ABS及TPHA试验为阳性。4、潜伏梅毒(隐性梅毒)(1)有非婚性接触史或配偶感染史。(2)为一期、二期或三期梅毒皮损消退后的静止期,此时无临床症状及体征(包括皮肤、粘膜、骨关节、心血管及神经系统等)。(3)梅毒血清学试验阳性,又无其他可引起假阳性的疾病。脑脊液检查正常。(4)感染2年以内者称早期潜伏梅毒,20%左右病人有发生二期复发性梅毒的可能性,偶可发现传染给性伴侣;妊娠妇女还可将梅毒传给胎儿,故应视为仍有传染性。感染2年以上者称晚期潜伏梅毒,此期传染性伴侣危险性降低,但妊娠时仍可传染胎儿,并对自身的危害增大,18%左右,可发生心脏血管系统或神经系统梅毒,15%左右可发生晚期皮肤、粘膜或骨骼梅毒。5、妊娠梅毒孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒统称为妊娠梅毒。由于梅毒螺旋体自母体血液经胎盘及脐静脉侵入胎儿体内,引起胎儿在宫内发生梅毒性损害。另一方面,胎盘被螺旋体侵入后,其小动脉发生内膜炎,形成多处梗塞,胎盘组织坏死,胎儿不能获得营养。上述原因常造成晚期流产(4个月后)、早产、此胎或分娩先天梅毒儿。 (二)先天梅毒(胎传梅毒)1、早期先天梅毒生后2岁以内发病者。生母为梅毒患者。由于胎儿在宫内通过血源性感染而发生相似后天梅毒的二期皮肤粘膜损害,因此,不发生一期梅毒损害。(1)全身症状 发育不良、瘦小,皮肤松弛、苍白、有皱纹如老人貌,哭声低弱嘶哑,常伴有低热、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿人及脱发等。(2)皮肤粘膜损害梅毒性鼻炎为最常见的早期症状,出生后3周左右发生多种形态皮肤损害,如斑疹、斑丘珍、丘疹、水疱、大疱、脓疱等,常泛发、对称,好发掌跖、外生殖器及臀部;口角、鼻孔、肛周可发生线状皲裂性损害,愈合后成为特征性放射状瘢痕;外阴及肛周发生湿丘疹或扁平湿疣:口腔粘膜可见粘膜斑。(3)其他如甲沟炎、甲床炎及梅毒性指炎;骨软骨炎、骨膜炎及骨髓炎等,10%患儿可发生神经梅毒,以脑膜血管梅毒多见,其次为视神经萎缩及脑膜炎,脑脊液检查异常。(4)暗视野显微镜检查:皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。(5)梅毒血清学试验阳性尤其19S—IgM—FTA—ABS试验阳性是诊断早期先天梅毒的有力证据。2、晚期先天梅毒2岁以后发病者。生母为梅毒患者。其损害性质与后天梅毒的三期损害相似。(1)活动性损害如间质性角膜炎,神经性耳聋,膝关节积液,胫骨骨膜炎,骨树胶样肿;鼻部和上腭树胶样肿导致鼻中隔穿孔或马鞍鼻等:皮肤粘膜树胶样肿;肝脾肿大。(2)标记性损害为早期病变遗留的痕迹,已无活动性,但具有特征性,如马鞍鼻、口周围皮肤放射状裂纹、前额圆凸、胸锁骨关节骨质增厚、胫骨中部骨膜肥厚,视网膜炎,恒齿病变为郝秦生齿及桑椹状齿等。(3)梅毒血清学试验阳性。3、先天潜伏梅毒。除感染来源于母体外,其余同获得性潜伏梅毒。 先天梅毒梅毒误诊分析梅毒血清学检测的临床意义四、治疗(一)治疗目的早期治疗:1、消除症状和体征,解除患者症苦 2、消除传染性,甚至可活愈 3、防止发生二期复发及晚期梅毒。晚期治疗:1、维持患者健康 2、避免发生其它晚期梅毒(二)治疗原则梅毒诊断必须明确,治疗越早效果越好。药物剂量必须足够,疗程必须规则,治疗后要追踪观察,对传染源及性接触者应同时检查和治疗。治疗药物:主要为青霉素,1943年Mahoney等人发现青霉素有杀灭梅毒螺旋体的作用,使早期梅毒损害迅速愈合,对晚期梅毒疗效亦佳。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物,尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。(三)治疗方案1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒)(1)苄星青霉素G(长效西林)240万U,分两侧臀部肌注,1次/周,共2~3次。(2)普鲁卡冈青霉素G80万U/d,肌注,连续10—15天。对青霉素过敏者,选用下列方案之一,但疗效不如青霉素。(3)盐酸四环素500mg,4次/d,连服15天。(4)多西环素100mg,2次/d,连服15天。2、晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼、晚期潜伏梅毒)及二期复发梅毒(1)苄星青霉素G240万U,1次/周,肌注,共3次。(2)普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌注,连续20天。必要时进行第二疗程。对青霉素过敏者:(3)盐酸四环素,500mg,4次/d,连服30天。(4)多西环素100mg,2次/d,连服30大。(5)红霉素,用法同四环素。3、心血管梅毒:应住院治疗,如有心力衰竭,待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应引起病情加刷或死亡,故不用苄星青霉素,应从小剂量开始注射青霉素,如水剂青霉素G,首日10万U,1次/d,次日10万U,2次/d,第3日20万U,2次/d,肌注。并在青霉素注射前一天口服泼尼松每次10mg,2次/d,连服3天,(泼尼松可减轻吉海反应的严重程度)。自第4日起按如下方案治疗:普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌注,连续15天为1疗程,共2疗程,疗程间休药2周。青霉素过敏者:(1)盐酸四环素500mg,4次/d,连服30天。(2)多西环素100mg,2次/d,连服30天。(3)红霉素,用法同四环素。4、神经梅毒。应住院治疗,为避免治疗中产生占海反应,在注射青霉素前一天口服泼尼松,每次10mg,2次/d,连服3大。并按心血管梅毒方案从小剂量开始注射青霉素。(1)水剂青霉素G,每大1800万U,静脉滴注(每4小时300万U),连续10~14天。(2)普鲁卡因青霉素G,每天240万U,肌肉注射;同时口服丙磺舒每次0.5g,每天4次,共10~14人。由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗,故在上述疗程完成后加用苄星青霉素G240万U,肌注,1次/周,共3次。青霉素过敏者:(1)盐酸四环素500mg,4次/d,连服30天。(2)多西环素100mg,2次/d,连服30天。(3)红霉素,用法同四环素。5、妊娠期梅毒(1)普鲁卡因青霉素G,80万U/d,肌注,早期梅毒10~15天,二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月利妊娠末3个月各注射1疗程。(2)青霉素过敏者,红霉素500mg,4次/d,早期梅毒15天;二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月内与妊娠末3个月各进行1疗程(禁用四环素及多西环素),红霉素能否通过胎盘尚无证据,故所生婴儿应用青霉素补治。6、先天梅毒(胎传梅毒)(1)甲期先天梅毒(2岁以内)脑脊液异常者:①水剂青霉素G,每日10—15万U/kg体重,静脉滴注,出生7日内的新生儿,每次5万U/kg体重,12小时1次:出生7日斤者,每8小时1次,共10—14天。②普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌注,共10~14天。脑脊液正常者:苄星青霉素G 5万U/kg体重,1次肌注(分两侧臀肌)。未查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。(2)晚期先天梅毒(2岁以上)①水剂青霉素G每日20~30万U/kg体重,静脉滴注或肌注,每次5万U/kg体重,每4~6小时1次,共10~14天。②普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌注,连续10—14天为1疗程,总量不超过成人剂量。青霉素过敏者可用红霉素,每日7.5~12.5mg/kg体重,分4次服,连服30天,8岁以上儿童禁用四环素。(各期梅毒的治疗方案中,仅选择其中一项。)需注意青毒素剂量不宜随意加大大剂量青霉素将导致短期内杀死大量的梅毒螺旋体、释出大量异型蛋白,引起吉一海反应,表现为体温升高,全身不适,梅素养损害暂时加重,内脏和神经系统梅毒症状恶化,甚至危及生命。预防此反应的发生,可以治疗前口服澄泥松强的松100mg/次,2次/日,连服3日。抗梅毒治疗后血清复发问题梅毒血清反应阳性患者接受抗梅治疗后,血清反应暂时转阴,或滴度降低,经一定时日后,血清反应又转为阳性或滴度升高4倍或以上,这种现象谓之“血清复发”。一般认为与下列因素有关:①接受不足量的抗梅治疗。②机体的免疫功能严重受损,如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治疗,仍可能复发。对血清复发的处理应视为活动性梅毒,再进行抗梅毒治疗,若有免疫功能严重受损者,同时予以免疫增强剂。