【 诊断要点 】流行病学:注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病,流行高峰在亚热带为冬春季。临床表现:潜伏期10天(6~18天)(1) 临床经过前驱期:2~4日,发热,一般在39℃左右,伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2~3日可见到麻疹粘膜斑(Koplik's Spots)。出疹期:3~5天,多于发热后第4~5天出疹,初见于耳后、发际,逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延,2~3日遍布全身。为暗红色斑丘疹,充血性皮疹。此期体温持续升高,全身中毒症状加剧。恢复期:2~3天,皮疹出齐出透,体温随之下降,1~2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退,遗留褐色的色素沉着,伴糠麸样脱屑。 (2) 临床类型:除上述典型麻疹外,尚有:轻型麻疹:病情较轻,病程短,皮疹散在稀疏。中毒性麻疹:中毒症状重,高热,大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退,伴气促,心率快,发绀,循环或心力衰竭,昏迷,抽搐。出血性麻疹:少见,皮疹为出血性,伴高热等全身严重中毒症状。 (3) 并发症:常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。实验室检查血象:白细胞总数减低或正常。鼻咽部涂片或尿沉渣染色:找多核巨细胞,对诊断有重要参考价值。血清学检查:血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法;血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。【 鉴别诊断 】 本病应与常见出疹性疾病进行鉴别,主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物疹、过敏性皮疹等。 【 治疗原则 】一般处理及对症治疗隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁,多饮水,给予易消化和营养丰富饮食。高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷,烦躁不安可给少量镇静剂。体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2~0.6ml/kg,肌注,q.d,共2~3日。并发症的治疗肺炎:治疗同一般肺炎。喉炎:蒸气吸入,呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物,喉梗阻严重者及早考虑气管切开。心血管功能不全:应及时使用快速洋地黄药物,同时应用速尿等利尿剂。脑炎:基本同乙型脑炎。 【 疗效标准 】 皮疹消退、体温正常3天以上,症状消失可予出院,有并发症应待症状基本消失,方可出院。 【 预 防 】对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日,伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日;流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离,以减少传播和继发院内感染。
隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(综述)隐球菌病在全球范围内每年约有一百万的新发感染病例,在撒哈拉沙漠以南的非洲地区,位居死亡率的第四位,每年约有 60 万人死于此病。播散性隐球菌病,在津巴布韦,是脑膜炎的首要病因;在马拉维,占脑膜炎病例的 40%。隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。新型隐球菌按血清学分类可分为 5 型:A、B、C、D 及 A/D ,其中血清型 B 和 C 即为格特隐球菌,A 为新型隐球菌 grubii 变异型(C. neoformans var. grubii),D 为新生变种(C. neoformans var. neoformans)。根据分子序列分析,新型隐球菌和格特隐球菌为两个不同的变种。每个变种可进一步分为 4 个主要的分子亚型,其生态龛各不相同(表 1)。新型隐球菌表现为全球分布,可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区,存在于尤加利树中。其它类型的隐球菌,如 albudius 隐球菌、laurentii 隐球菌和 luteolus 隐球菌等,较少在人类中致病。隐球菌病的流行病学1894 年,一名 31 岁患有播散性疾病的妇女,从其胫骨中分离出了隐球菌,从而确定隐球菌可在人类中致病。1905 年,von Hansemann 首先描述了隐球菌所致脑膜脑炎的病例。在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)流行之前,隐球菌较少引起严重的人类疾病。AIDS 的流行,导致了隐球菌病的病例迅速增长。在美国, HAART(高效抗逆转录病毒疗法)治疗时代以前,86% 的隐球菌病见于 HIV 感染患者;每年 HIV 患者的隐球菌发病率(66 例 /1000)显著高于非 HIV 患者(0.9 例 /10 万)。对于非 HIV 患者来说,发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。HAART 治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染的发生率显著降低,但在隐球菌感染的发生率在其它免疫功能不全患者中仍然较为稳定。在撒哈拉沙漠以南的非洲地区,隐球菌病是 HIV 感染患者致死的首要病因。在南非的 HIV 成人患者中,发病率为 95~ 120 例 /10 万;在 AIDS 患者 (定义为 CD4 < 200 个细胞 /mm3) 中,发病率为 14 例 / 1000。在东南亚,每年新增超过 10 万 例的隐球菌病;在亚洲,隐球菌病的疾病负担在 AIDS 患者中最大,1/3 的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。隐球菌病的宿主易感性隐球菌在环境中广泛存在,通过吸入而感染。原发性肺部感染主要见于儿童,但也有见于成人的报道。细胞介导的免疫反应对于募集和激活巨噬细胞、控制疾病十分重要,可清除潜伏感染。Th1 细胞免疫应答及其产物干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素 12、白介素 18 对降低真菌感染、防止疾病播散有着重要的作用;但 Th2 细胞免疫应答与疾病播散有关。对于免疫功能不全的宿主,潜伏感染的重新激活是继发性隐球菌病的机制。AIDS 患者,CD4+ T 细胞的减少殆尽,损害了原本可控制隐球菌感染的免疫应答功能。HIV 感染可导致 Th1 细胞因子表型转变为 以 Th2 表型为主,加剧了隐球菌病的播散。此外, HIV 可侵袭肺泡巨噬细胞,削弱了它们控制隐球菌感染的能力。隐球菌病的临床表现隐球菌病的临床表现各不相同,可表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性病变。播散性病变可见于任何器官,但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎,偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿,称为隐球菌瘤。脑膜脑炎的患者,典型表现为重度的头痛;头痛可持续数周至数月,伴有精神状态、性格的改变,发热,嗜睡和昏迷。其它中枢神经系统的症状包括脑积水(交通性和非交通性)、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。表 2 总结了美国、南非和津巴布韦三个患病人群中脑膜脑炎常见的临床表现。表 2. HIV 感染住院患者脑膜脑炎的临床表现a:局灶性神经功能缺损的体征包括颅神经麻痹、视乳头水肿、偏瘫、视盲、耳聋和截瘫。b:定义为 Glasgow 昏迷量表<13 分。c:葡萄糖 < 2.2 mmol/L (40 mg/dL)。d:白细胞≥ 20 cells/mm3e:白细胞≥ 5 cells/mm3f:脑脊液各参数的均值,白细胞计数 5/mm3(范围 0~1250,以单核细胞为主);葡萄糖水平 2.1mmol/L (0.1~5.1);蛋白水平 1.1 g/dL (范围 0.1~10.6)。撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者,临床表现常延迟性出现,疾病后期以局灶性神经功能缺损和癫痫为特征。隐球菌性脑膜炎常为求诊患者的首个艾滋病定义性疾病。头痛时最为常见的症状,多数患者存在假性脑膜炎。由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔处,梗塞了脑脊液的排出通道,因此常见颅内压增高,引起交通性脑积水。较高的脑脊液开放压与较差的临床结局相关。眼部症状也会出现,常因颅内压增高所致。患者表现为眼球运动麻痹、视乳头水肿和视力完全性丧失。眼内隐球菌病较为少见,可引起眼内炎或直接侵袭视神经。隐球菌性脑膜炎的诊断隐球菌病可经视觉评估、组织病理检查、细菌培养或查找血液、脑脊液和尿中的隐球菌抗原而诊断。隐球菌存在于血液、脑脊液和组织,为单细胞生物体,以多糖荚膜为特征。印度墨染色后显微镜寻找到该生物体,则可确诊。印度墨染色是一种传统的方法,其可将背景而非真菌荚膜染蓝,呈现特征性的“繁星之夜”表现。印度墨染色的敏感性和特异性不一,常依赖于观察者的经验,裂解的白细胞可被误认为真菌。也可培养该生物体,进而确诊。隐球菌的组织病理学诊断可采用以下染色技术。Giemsa 染色仅能染到部分生物体,因此并非常用。苏木素 - 伊红染色不能染荚膜,因此隐球菌只为弱染。Gomori 六胺银染色可与真菌菌壁上的醛基结合,将真菌染成黑色,而不染荚膜。Mucicarmine 染色或 Alcian 蓝染色,可将荚膜分别染成红色或蓝色。在组织中,尤其对于免疫功能正常的宿主来说,隐球菌会被肉芽肿包裹限制:隐球菌被巨噬细胞吞噬后,引起炎症反应,形成上皮样肉芽肿,环以淋巴细胞;肉芽肿常无干酪样坏死。在免疫功能不全的患者中,可能不会形成肉芽肿,但有包含荚膜菌体的假性囊肿,周围环以巨噬细胞和淋巴细胞。脑脊液参数的评估,如细胞计数、葡萄糖和蛋白质的水平、开放压等,有助于隐球菌性脑膜脑炎的诊断性评估。一项病例报道中,40 名隐球菌脑膜炎、且有糖尿病、恶性肿瘤、结节病和其它风湿性疾病的患者,脑脊液参数异常:其中约 97% 的患者细胞计数异常,6 ~ 808 个 /mm3,淋巴细胞占白细胞的 8~ 100%;90% 的患者蛋白水平增高,55% 的患者葡萄糖水平降低;64% 的患者开放压增高。HIV 感染的晚期,出现隐球菌脑膜脑炎的患者,脑脊液可表现出典型的白细胞计数和蛋白水平增高,但不总是伴有低葡萄糖水平(表 2)。在血清、脑脊液和尿液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法,检查可采用乳胶凝集实验、酶免疫分析法和较为新颖的侧流分析法。乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年,敏感度和特异性都较印度墨染法高;抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子,遇见隐球菌抗原时发生凝集,形成肉眼可见的团块;该检查的敏感性和特异性因制造商和是否使用链霉蛋白酶而异。一项研究比较四个不同品牌的乳胶凝集试剂,发现血清敏感性为 83 %~ 97%,未使用链霉蛋白酶的试剂在血清敏感性最低;血清特异性为 93 %~ 100%;但脑脊液的敏感性和特异性较高,敏感性为 93 ~100%,特异性为 93 ~ 98%。酶免疫分析法在脑脊液中的敏感性为 100%,特异性为 98%。与酶免疫分析法相比,乳胶凝集实验的主要缺点为需要手动操作,结果解释较为主观。侧流分析法于 2009 年发明,是一种免疫层析实验。金结合的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌抗原结合后可在测试膜上沉淀为测试条带,而对照羊 IgG 抗体沉淀为对照条带。阳性结果为出现测试条带和对照条带,阴性结果只有对照条带。侧流分析法的敏感性和特异性均较高,与酶免疫分析法和乳胶凝集实验的结果高度契合;它的发明革新了隐球菌的诊断,其操作简单易行,不需要专业技术人员,也不需要专业的实验室仪器,在野外也可进行。隐球菌性脑膜炎的治疗如不进行治疗,隐球菌脑膜脑炎常为致死性,早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命十分重要。能有效对抗隐球菌的经典抗菌药物为多烯类(两性霉素 B 制剂)、唑类和氟胞嘧啶。典型的隐球菌脑膜炎的治疗包括 2 周的诱导治疗期、8 周的巩固治疗期以及额外的、防止复发的维持治疗期。推荐的治疗方案见表 3。两性霉素 B 和氟胞嘧啶联合治疗在 1990 年代中期曾为超级方案,在全球范围内受到推荐。然而,两性霉素 B 和氟胞嘧啶的毒性较强,可造成肾毒性、贫血和中性粒细胞减少,需要静脉内给药和监测药物毒性。在撒哈拉沙漠以南非洲地区和亚洲部分地区,氟胞嘧啶或未经允许在临床使用或过于昂贵。在偏远地区,常常缺乏两性霉素 B,其价格、相关毒性的监测和管理都阻碍了临床的应用。一些研究评价了使用两性霉素 B 单药、两性霉素和氟康唑、氟康唑和氟胞嘧啶、氟康唑单药、两性霉素 B 短程疗法等替代方案的疗效;这些研究最大的局限为小样本、单中心的研究,评价治疗方案死亡率的效力不够。尽管死亡率较高,但撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者,多数在诱导期接受了氟康唑的单药治疗。除了抗真菌治疗之外,还需要对增加的颅内压进行治疗,减少死亡率。脑脊液开放压≥ 25 cm 水柱的患者,需要重做腰椎穿刺直至压力正常,倘若压力持续增高则需引流。隐球菌脑膜炎治疗毒性的管理两性霉素的毒性较强,使用镇痛药和 4~6 小时缓慢静滴,可减少头痛、寒颤、发热和局灶性反应;肾毒性常见,可引起肾小球滤过率降低,停用两性霉素后可纠正肾功能不全;其它的肾毒性还包括低钾血症和低镁血症。足够的等张补液预先水化,可最小化两性霉素引起的肾毒性;每周两次监测电解质。贫血是两性霉素 B 治疗另一常见的副作用,因此治疗期间应至少每周一次监测血红蛋白的含量。氟胞嘧啶具有骨髓毒性,可致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或全血细胞减少,停药后可缓解。此外,治疗隐球菌脑膜炎、并发症以及其它感染(如结核)的药物相互作用,也对优化治疗提出了挑战,因此必须对患者的临床状态进行监测。维持治疗的持续时间推荐采用每日氟康唑 200mg 口服,进行维持治疗,防止复发;维持治疗可持续至免疫功能重建或 HIV 的病毒载量得到抑制,CD4 细胞计数持续 3~6 个月 > 200 个 /mm3。隐球菌免疫重建炎症综合征的诊断和治疗隐球菌免疫重建炎症综合征在开始进行逆转录病毒治疗的 HIV 患者中,发生率为 8%~49%,可见于已接受有效治疗或之前已成功结束治疗的患者,机体对隐球菌抗原的免疫应答障碍可能为此综合征的发生机制。隐球菌免疫重建炎症综合征发生的危险因素包括高真菌载量、低基线 CD4 细胞数、在脑脊液完全灭菌前过早的进行逆转录病毒治疗以及治疗初始病毒载量快速下降,此综合症可发生于逆转录病毒治疗开始后数周至数月。隐球菌免疫重建炎症综合征的治疗包括持续逆转录病毒治疗和抗真菌治疗,重症病例可使用皮质类固醇。隐球菌病抗病毒治疗的时机HIV 感染伴隐球菌病患者,抗病毒治疗的最佳时机还未明确。机会性感染的患者(如卡氏孢子菌肺炎),推迟抗病毒治疗与 AIDS 迅速进展和 / 或在抗病毒治疗之前死亡有关。肺结核患者若及早开始抗病毒治疗,则免疫重建炎症综合征的风险增高,但死亡率降低;低 CD4 细胞数的患者尤其如此;而结核性脑膜炎的患者,早期开始抗病毒治疗并不能改善临床结果。在津巴布韦的一项研究中,患者被随机分为早期抗病毒治疗(确诊后 72 小时内)和延迟抗病毒治疗(确诊后 10 周)两组,所有患者均每日口服氟康唑 800 mg 一次,结果早期治疗组的 3 年死亡率高于延迟治疗组(88% vs. 54%, p = 0.006)。在乌干达的隐球菌脑膜炎患者中,与 延迟抗病毒治疗(5~6 周开始抗菌治疗)相比,早期抗病毒治疗(1~2 周内开始两性霉素 B 治疗)与死亡率增高相关。因此,多数专家建议对隐球菌脑膜炎和 HIV 感染的患者,尤其是接受氟康唑单药治疗的患者,至少推迟 4 周进行延迟抗病毒治疗。隐球菌病的预防重度免疫抑制(CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3)、伴有 HIV 感染的隐球菌病,疾病负担十分沉重。减少 HIV 的罹患、促进抗病毒治疗、当 CD4 计数较高时开始抗病毒治疗等措施,可以显著减少隐球菌病的发生。对于 CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3 的患者,进行隐球菌抗原测试筛查隐球菌病,对于筛查结果阳性的患者进一步排除隐球菌脑膜炎的可能,早期治疗无症状性隐球菌病(尽管尚无最佳治疗方案),可减少隐球菌病的死亡率。总之,隐球菌脑膜炎仍是 AIOS 相关死亡的病因之首,也是免疫功能不全患者最常见的真菌疾病之一。隐球菌病的简化性诊断已有显著的进步,可在缺乏实验室设备的环境中做出诊断性检查。在撒哈拉沙漠以南非洲国家,推广大规模的筛查项目,可显著减少感染人群。未来的研究需要着重于开发价格低廉、毒性更小、效果可与两性霉素 B 和氟胞嘧啶媲美的口服抗菌药物,降低隐球菌相关的死亡率。而此刻,对两性霉素 B 和氟胞嘧啶进行药物注册、减少费用和增加供给,应成为撒哈拉沙漠以南非洲地区政府的当务之急。
艾滋病合并结核病的抗病毒治疗(第三版抗病毒治疗手册第五章节选)转载▼(一)治疗时机与方案1.治疗时机:合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗(ART):对CD4计数<200 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周内开始ART;CD4计数在200~–500 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周、最长8周时开始ART;CD4计数>500 cells/ mm3也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物毒副作用及药物相互作用,必要时进行药物浓度检测。2.艾滋病合并结核病的推荐抗病毒治疗方案推荐方案:(TDF)替诺福韦/或(AZT)齐多夫定1+(3TC)拉米夫定+(EFV)依非韦仑2备选方案:(AZT)齐多夫定+(3TC)拉米夫定 +(ABC)阿巴卡韦3/或(TDF)替诺福韦 (TDF)替诺福韦/或(AZT)齐多夫定 +(3TC)拉米夫定+(NVP)奈韦拉平4注意:(1)抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于90g/L可以考虑使用AZT。(2)EFV与利福平配伍: EFV 600mg每日1次。对于育龄妇女,要在有效的避孕措施下使用EFV,避免应用于怀孕前3个月。EFV与利福布汀配伍,则利福布汀剂量增加至450 mg/每日。(3)备选的两种方案均可应用于CD4+T淋巴细胞计数较高的和一些特殊情况(如伴有乙型肝炎等)的患者;孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案,但是由于其抑制HIV病毒的作用弱于其他两种方案[Gulick],因此对于合并结核病的患者应该慎用。(4)NVP只能在没有其他药物可以选择的情况下使用,尤其不能用于治疗前基线CD4+T淋巴细胞计数≥400/mm3的男性患者和CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性患者,如确需使用含有NVP的方案时,可以考虑推迟至CD4+T淋巴细胞下降至<400/mm3(男性)和<250/mm3(女性)再开始治疗。不推荐NVP与利福平配伍,NVP与利福布丁、克拉霉素按常规剂量使用。(5)与某些抗病毒药物合用时,应注意抗病药物与抗结核药物之间的相互作用,在某些抗病毒治疗方案中,抗病毒药物的剂量可能需要进行调整。(二)、艾滋病合并结核病治疗说明:1.抗病毒药物的选择对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的,主要表现在:(1)抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用,如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用,会使后者的有效血药浓度降低。(2)抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性,加大药物的不良反应。(3)两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病HAART一线推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV)”。在两种疾病同时治疗时,若使用了含有利福平的抗结核治疗方案,强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC(300mg,每日2次)或者TDF(300mg,每日1次)也可作为EFV的替代,推荐方案为AZT+3TC+ABC/TDF[WHO 2010],但是ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中,并且艾滋病合并结核病患者使用3种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用,因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险,同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降,使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用NVP,建议应用常规剂量。2.艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项:(1)我国属于结核病的高负担国家,所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片以及痰涂片筛查发现结核。对于免疫功能低下的患者,仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难,因此临床医生应提高对结核相关症状的警惕性,注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状,家庭成员中有无感染结核者,这些对艾滋病合并结核病患者的诊断至关重要。(2)活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等),直到出现以下3种情况之一时为止:1)隔天连续3次的痰涂片阴性;2)接受抗结核治疗至少两周,并且最好是在DOT下完成治疗;3)结核临床症状有明显改善[WHO TB]。(3)对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。(4)有些患者可能会在抗病毒治疗期间,尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染,临床医生应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病,应启动结核治疗,并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败(详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”)。(5)因为利福平与蛋白酶抑制剂及非核苷类抗病毒药物之间相互作用明显,利福布汀与抗病毒药物之间相互作用相对较少,可与核苷类、非核苷类以及蛋白酶抑制剂合用,因此,可用利福布汀代替利福平治疗结核病。对于艾滋病合并结核病患者,应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病[Constance]。(6)抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月(强化期),使用INH+RIF维持治疗4个月(维持期)。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略,维持期使用至少每周3次的治疗方法,辅助以DOT策略[Constance]。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议,美国疾病预防控制中心推荐:大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程(6个月)都能取得良好的治疗效果[Perriens],但是对于晚期艾滋病合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚。建议如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查(痰涂片/痰培养)阳性者,抗结核治疗疗程可延长至9个月[Constance]。(7)临床医生应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影像学检查结果来评价抗结核疗效。对于肺结核患者,每月至少进行1次痰涂片和培养,直至连续2次痰培养转阴。抗结核治疗3月后痰培养仍为阳性者,则应再次进行结核杆菌药敏检测。抗结核治疗4月后痰培养仍为阳性者,则考虑为抗结核治疗失败,需要作相应处理(如进行药敏检测、根据药敏换药等)[Constance]。(8)对于已经服用ARV药物的患者,如果诊断出结核后,可以立即开始抗结核治疗,并评估原有抗病毒的治疗方案,改用含有EFV的治疗方案。对于抗结核治疗前使用NVP的患者,在治愈结核病后,可以继续使用含有EFV的治疗方案,也可以考虑换回原有的包含NVP的治疗方案;换回原方案时,NVP无需引导期[who2010]。(9)每月应对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行评估。
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇 A 组 16 型(CoxA16)、肠道病毒 71 型(EV71)多见)引 起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染 者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍 等,多由 EV71 感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现 潜伏期:多为 2-10 天,平均 3-5 天。(一)普通病例表现。 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围 可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮 疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位 或仅表现为斑丘疹。 (二)重症病例表现。 少数病例(尤其是小于 3 岁者)病情进展迅速,在发病 1-5 天左右出现脑膜炎、脑炎(以 脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡, 存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵 挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺 激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色 或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再 充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。二、实验室检查(一)血常规。 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、 谷草转氨酶(AST)、 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高, 病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C 反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、 血氧饱和度下降, 二氧化碳分压升高, 酸中毒。 (四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为: 外观清亮, 压力增高, 白细胞计数增多, 多以单核细胞为主, 蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 CoxA16 、EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱 疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。三、物理学检查 (一)胸 X 线检查。 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T 间期延长,ST-T 改变。四、诊断标准(一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71 等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为 CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清 CoxA16、EV716 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。(三) 临床分类。 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢 体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体 征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断(一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及 风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随 症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒、呼吸 道病毒等, 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似, 对皮疹不典型 者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是 EV71 的病毒学检查,结合病原 学或血清学检查做出诊断。 (三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰 热,病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼 吸急促等呼吸道症状, 一般无皮疹, 无粉红色或血性泡沫痰; 胸片加重或减轻均呈逐渐演变, 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 (五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。 暴发性心肌炎无皮 疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或 心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、重症病例早期识别 具有以下特征,尤其 3 岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病 情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史, 着重询问周边有无类似病例以及接触史、 治疗经过; 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3 岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在 5 天以内应密切观察病情变化,尤其 是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。八、治疗(一)普通病例。 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。 (二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次 0.5-1.0g/kg,每 4-8 小时一次,20-30 分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻 米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kg·d;氢化可的松 3mg-5mg/kg·d;地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例 进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在 2-3 天内给予甲基泼尼松龙 10mg-20mg/kg·d(单 次最大剂量不超过 1g)或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kg·d。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量 2g/kg,分 2-5 天给予。 (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化,密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧 浓度 80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40 次/分,潮气量 6-8ml/kg 左右。根据血气、X 线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、 肺出血表现,应增加 PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创 动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高 15-30 度,保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌 情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。 3.恢复期治疗。 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。
疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病。一般有间歇性发冷、发热、出汗的临床表现,有时还会引起脾肿大和贫血。重症
梅毒诊治规范目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物,尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。一、病原学梅毒的病原体为梅毒螺旋体,是小而纤细的螺旋状微生物,因其与透明液体有相似的折光力故称苍白螺旋体。一般染色方法不易被染色,普通显微镜下很难看到。常用的方法为暗视野显微镜检查,可观察到螺旋体的运动形态,其运动方式有三种口围绕长轴旋转前进、呈螺旋圈样伸缩前进或全身弯曲如蛇形,以围绕长轴旋转前进为最常见。梅毒螺旋体在体外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均易将其杀死。在潮湿之器具或毛巾上可存活数小时。最适宜温度为37°C,100°C立即死亡。对寒冷抵抗力大,0°C可存活48小小时。二、传播途径梅毒的传染源是梅毒患者,其传播途径有三方面:(一)性接触传播这是最主要的传播途径,约占95%以上。未经治疗的梅毒病人,在感染后的第1-2年内最具有传染性,。(二)胎传梅毒孕妇可通过胎导致胎儿在宫内感染。未经治疗的梅毒妇女,病期2年以上者,通过性接触传染性己甚少,但妊娠时仍可传染胎儿。(三)其他:少数可通过性接触以外途径导致传染,如接吻、哺乳等:接触被患者分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、烟嘴、便桶及未严格消毒的器械等,均可作为传染媒介引起传染,但机会极少。输入梅毒患者血液亦可被传染,通过输血而感染,不发生一期梅毒损害,直接发生二期梅毒。三、梅毒分期诊断要点(—)后天梅毒(获得性梅毒)1、一期梅毒(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。潜伏期2~4周。(2)临床表现主要为硬下疳:直径1-2cm大小,圆形或椭圆形,境界清楚,边缘稍隆起,中心呈肉红色糜烂面或浅在性溃疡,疮面清洁,少量,浆性分泌物,内含大量梅毒螺旋体;周围及基底浸润。触诊有软骨样硬度。无自觉症状及压痛(无继发感染时)。一般单发,亦可多发。主要发生于外生殖器或其邻近部位,也可见于肛门、宫颈、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股沟或邻近部位淋巴结无痛性肿大,常为数个,大小不等,质硬,不粘连,不破溃。(3)暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害的分泌物或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。(4)梅毒血清学试验一般为阳性:如感染不足2~3周,非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验)可为阴性,应于感染4周后复查,阳性率明显提高。2、二期梅毒(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期梅毒史,一般发生在感染后6周至6个月或硬下疳出现后6~8周。(2)皮肤损害有多种类型,包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鳞屑性丘疹、毛囊疹及脓疱疹等。常泛发、对称,手掌、足跖可见暗红色环状斑疹或丘疹,边缘覆粘着性鳞屑,口腔可发生粘膜斑。外生殖器及肛周可发生湿丘疹及扁平湿疣。上述损害无疼痛,可有轻度瘙痒。头部可发生虫蚀样脱发。(3)神经系统病变可表观为无症状性神经梅毒,也可为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。(4)其他表现可发生骨膜炎、骨炎、骨髓炎,另为关节炎、滑囊炎及腱鞘炎,好发四肢人关节。尚可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎及视网膜炎等。(5)二期复发梅毒发生于感染后6月~2年,约占未经治疗或治疗量不足者20%左右。复发损害以皮肤粘膜为主,皮损形态与二期梅毒疹大体相似,但局限,数目少,可形成环形、弧形、匐行形或花瓣形,分布不对称。也可仅有血清复发或先血清复发以后其它系统复发。(6)暗视野显微镜检查:扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体。(7)梅毒血清学试验如RPR试验、TPHA试验或FTA-ABS试验均为强阳性。3、三期梅毒(晚期梅毒)(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期或二期梅毒史,病期2年以上。(2)皮肤粘膜损害常见为结节性梅毒疹、树胶样肿及近关节结节。(3)心脏血管梅毒以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉病变多见。(4)神经梅毒以脑膜血管梅毒、脑膜树胶样肿、脊髓痨及麻痹性痴呆多见。脑脊液检查异常。检查项目同二期神经梅毒(5)其他表现如骨骼梅毒,主要为骨膜炎、骨髓炎、骨树胶样肿等;眼梅毒,主要为虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等。(6)梅毒血清学试验:RPR试验大多数阳性,也可出现阴性;FTA-ABS及TPHA试验为阳性。4、潜伏梅毒(隐性梅毒)(1)有非婚性接触史或配偶感染史。(2)为一期、二期或三期梅毒皮损消退后的静止期,此时无临床症状及体征(包括皮肤、粘膜、骨关节、心血管及神经系统等)。(3)梅毒血清学试验阳性,又无其他可引起假阳性的疾病。脑脊液检查正常。(4)感染2年以内者称早期潜伏梅毒,20%左右病人有发生二期复发性梅毒的可能性,偶可发现传染给性伴侣;妊娠妇女还可将梅毒传给胎儿,故应视为仍有传染性。感染2年以上者称晚期潜伏梅毒,此期传染性伴侣危险性降低,但妊娠时仍可传染胎儿,并对自身的危害增大,18%左右,可发生心脏血管系统或神经系统梅毒,15%左右可发生晚期皮肤、粘膜或骨骼梅毒。5、妊娠梅毒孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒统称为妊娠梅毒。由于梅毒螺旋体自母体血液经胎盘及脐静脉侵入胎儿体内,引起胎儿在宫内发生梅毒性损害。另一方面,胎盘被螺旋体侵入后,其小动脉发生内膜炎,形成多处梗塞,胎盘组织坏死,胎儿不能获得营养。上述原因常造成晚期流产(4个月后)、早产、此胎或分娩先天梅毒儿。 (二)先天梅毒(胎传梅毒)1、早期先天梅毒生后2岁以内发病者。生母为梅毒患者。由于胎儿在宫内通过血源性感染而发生相似后天梅毒的二期皮肤粘膜损害,因此,不发生一期梅毒损害。(1)全身症状 发育不良、瘦小,皮肤松弛、苍白、有皱纹如老人貌,哭声低弱嘶哑,常伴有低热、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿人及脱发等。(2)皮肤粘膜损害梅毒性鼻炎为最常见的早期症状,出生后3周左右发生多种形态皮肤损害,如斑疹、斑丘珍、丘疹、水疱、大疱、脓疱等,常泛发、对称,好发掌跖、外生殖器及臀部;口角、鼻孔、肛周可发生线状皲裂性损害,愈合后成为特征性放射状瘢痕;外阴及肛周发生湿丘疹或扁平湿疣:口腔粘膜可见粘膜斑。(3)其他如甲沟炎、甲床炎及梅毒性指炎;骨软骨炎、骨膜炎及骨髓炎等,10%患儿可发生神经梅毒,以脑膜血管梅毒多见,其次为视神经萎缩及脑膜炎,脑脊液检查异常。(4)暗视野显微镜检查:皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。(5)梅毒血清学试验阳性尤其19S—IgM—FTA—ABS试验阳性是诊断早期先天梅毒的有力证据。2、晚期先天梅毒2岁以后发病者。生母为梅毒患者。其损害性质与后天梅毒的三期损害相似。(1)活动性损害如间质性角膜炎,神经性耳聋,膝关节积液,胫骨骨膜炎,骨树胶样肿;鼻部和上腭树胶样肿导致鼻中隔穿孔或马鞍鼻等:皮肤粘膜树胶样肿;肝脾肿大。(2)标记性损害为早期病变遗留的痕迹,已无活动性,但具有特征性,如马鞍鼻、口周围皮肤放射状裂纹、前额圆凸、胸锁骨关节骨质增厚、胫骨中部骨膜肥厚,视网膜炎,恒齿病变为郝秦生齿及桑椹状齿等。(3)梅毒血清学试验阳性。3、先天潜伏梅毒。除感染来源于母体外,其余同获得性潜伏梅毒。 先天梅毒梅毒误诊分析梅毒血清学检测的临床意义四、治疗(一)治疗目的早期治疗:1、消除症状和体征,解除患者症苦 2、消除传染性,甚至可活愈 3、防止发生二期复发及晚期梅毒。晚期治疗:1、维持患者健康 2、避免发生其它晚期梅毒(二)治疗原则梅毒诊断必须明确,治疗越早效果越好。药物剂量必须足够,疗程必须规则,治疗后要追踪观察,对传染源及性接触者应同时检查和治疗。治疗药物:主要为青霉素,1943年Mahoney等人发现青霉素有杀灭梅毒螺旋体的作用,使早期梅毒损害迅速愈合,对晚期梅毒疗效亦佳。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物,尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。(三)治疗方案1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒)(1)苄星青霉素G(长效西林)240万U,分两侧臀部肌注,1次/周,共2~3次。(2)普鲁卡冈青霉素G80万U/d,肌注,连续10—15天。对青霉素过敏者,选用下列方案之一,但疗效不如青霉素。(3)盐酸四环素500mg,4次/d,连服15天。(4)多西环素100mg,2次/d,连服15天。2、晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼、晚期潜伏梅毒)及二期复发梅毒(1)苄星青霉素G240万U,1次/周,肌注,共3次。(2)普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌注,连续20天。必要时进行第二疗程。对青霉素过敏者:(3)盐酸四环素,500mg,4次/d,连服30天。(4)多西环素100mg,2次/d,连服30大。(5)红霉素,用法同四环素。3、心血管梅毒:应住院治疗,如有心力衰竭,待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应引起病情加刷或死亡,故不用苄星青霉素,应从小剂量开始注射青霉素,如水剂青霉素G,首日10万U,1次/d,次日10万U,2次/d,第3日20万U,2次/d,肌注。并在青霉素注射前一天口服泼尼松每次10mg,2次/d,连服3天,(泼尼松可减轻吉海反应的严重程度)。自第4日起按如下方案治疗:普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌注,连续15天为1疗程,共2疗程,疗程间休药2周。青霉素过敏者:(1)盐酸四环素500mg,4次/d,连服30天。(2)多西环素100mg,2次/d,连服30天。(3)红霉素,用法同四环素。4、神经梅毒。应住院治疗,为避免治疗中产生占海反应,在注射青霉素前一天口服泼尼松,每次10mg,2次/d,连服3大。并按心血管梅毒方案从小剂量开始注射青霉素。(1)水剂青霉素G,每大1800万U,静脉滴注(每4小时300万U),连续10~14天。(2)普鲁卡因青霉素G,每天240万U,肌肉注射;同时口服丙磺舒每次0.5g,每天4次,共10~14人。由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗,故在上述疗程完成后加用苄星青霉素G240万U,肌注,1次/周,共3次。青霉素过敏者:(1)盐酸四环素500mg,4次/d,连服30天。(2)多西环素100mg,2次/d,连服30天。(3)红霉素,用法同四环素。5、妊娠期梅毒(1)普鲁卡因青霉素G,80万U/d,肌注,早期梅毒10~15天,二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月利妊娠末3个月各注射1疗程。(2)青霉素过敏者,红霉素500mg,4次/d,早期梅毒15天;二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月内与妊娠末3个月各进行1疗程(禁用四环素及多西环素),红霉素能否通过胎盘尚无证据,故所生婴儿应用青霉素补治。6、先天梅毒(胎传梅毒)(1)甲期先天梅毒(2岁以内)脑脊液异常者:①水剂青霉素G,每日10—15万U/kg体重,静脉滴注,出生7日内的新生儿,每次5万U/kg体重,12小时1次:出生7日斤者,每8小时1次,共10—14天。②普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌注,共10~14天。脑脊液正常者:苄星青霉素G 5万U/kg体重,1次肌注(分两侧臀肌)。未查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。(2)晚期先天梅毒(2岁以上)①水剂青霉素G每日20~30万U/kg体重,静脉滴注或肌注,每次5万U/kg体重,每4~6小时1次,共10~14天。②普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌注,连续10—14天为1疗程,总量不超过成人剂量。青霉素过敏者可用红霉素,每日7.5~12.5mg/kg体重,分4次服,连服30天,8岁以上儿童禁用四环素。(各期梅毒的治疗方案中,仅选择其中一项。)需注意青毒素剂量不宜随意加大大剂量青霉素将导致短期内杀死大量的梅毒螺旋体、释出大量异型蛋白,引起吉一海反应,表现为体温升高,全身不适,梅素养损害暂时加重,内脏和神经系统梅毒症状恶化,甚至危及生命。预防此反应的发生,可以治疗前口服澄泥松强的松100mg/次,2次/日,连服3日。抗梅毒治疗后血清复发问题梅毒血清反应阳性患者接受抗梅治疗后,血清反应暂时转阴,或滴度降低,经一定时日后,血清反应又转为阳性或滴度升高4倍或以上,这种现象谓之“血清复发”。一般认为与下列因素有关:①接受不足量的抗梅治疗。②机体的免疫功能严重受损,如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治疗,仍可能复发。对血清复发的处理应视为活动性梅毒,再进行抗梅毒治疗,若有免疫功能严重受损者,同时予以免疫增强剂。